Qué son las Adicciones

Buenos días. Soy la doctora Nora Volkow y me gustaría estar presente con ustedes en este congreso, pero desgraciadamente mi agenda no me lo permitió. Al menos, agradezco la oportunidad de poder introducirlos al concepto de las adicciones como una enfermedad del cerebro a través de esta videoconferencia. Ha habido muchos avances en lo que es la ciencia sobre los efectos de las drogas en el cerebro humano, lo cual nos ha dado una comprensión mucho mejor de cuáles son los cambios que ocurren por las drogas y cómo esto afecta a la conducta de los individuos, de manera que resulta en, básicamente, la pérdida del control sobre el uso de las drogas. Actualmente, sabemos que todas las drogas de abuso que producen adicción, sean legales como el alcohol o la nicotina, o ilegales como la cocaína, la heroína, la metanfetamina, todas ellas tienen un efecto común: pueden aumentar la concentración del compuesto químico dopamina en áreas del cerebro que regulan la motivación y la percepción del placer.

La naturaleza, a través de estos efectos, a través de la creación de un sistema de placer, motiva las acciones que son indispensables para la supervivencia del individuo, así como la supervivencia de la especie. De tal manera, conductas que son necesarias, como comer o la procreación, están asociadas con la activación de estos centros placenteros a través de la dopamina. Lo vemos en esta diapositiva, en cómo básicamente el sistema dopaminérgico conecta con este centro, que es uno de los centros más importantes del placer, así como en los centros de la corteza frontal, que nos permiten tomar decisiones y ejecutarlas. Bueno, las drogas de abuso aumentan la dopamina en esta área del placer y, básicamente, generan motivación para tomarlas en subsecuentes ocasiones. Los efectos de las drogas son mucho más poderosos que los estímulos fisiológicos, como puede ser la presentación de comida, de un objeto sexual, o de hecho el estrés. Actualmente sabemos que, curiosamente, una situación de estrés puede aumentar el sistema dopaminérgico en este centro del placer, y de ahí que en algunas instancias la búsqueda de situaciones de estrés en sí misma puede ser placentera; algo que es particularmente problemático entre los jóvenes y adolescentes, en las cuales las sensaciones de estrés son asociadas como algo que puede llevar a la repetición de esos actos.

Uno de los factores de estrés es la participación en conductas, por ejemplo, del consumo de drogas. Este tipo de información debe llevarnos a hacer intervenciones, cuando hablamos de prevención, que son específicas para adolescentes y específicas para adultos o para niños.

Los estudios de imagen nos han mostrado con evidencia que las adicciones son enfermedades del cerebro humano. Esto está ilustrado en esta diapositiva usando una tecnología que se llama tomografía emisora de positrones, que permite mapear el consumo de la glucosa en los órganos de interés. Esta tecnología, por ejemplo, se ha usado extensivamente en el mundo clínico para determinar qué áreas del corazón ya son dañadas en alguien que sufre un infarto del miocardio. Es exactamente lo que vemos en la parte inferior: vemos un corazón normal; está el consumo de la glucosa que está marcado en alto o bajo grado. El músculo consume mucha glucosa y vemos esta, que corresponde con el ventrículo. En este caso, tenemos un individuo que sufre un infarto del corazón, y esta área donde no hay consumo de glucosa corresponde, básicamente, a donde hay daños. De tal manera que el músculo ya no se contrae y por eso baja el consumo de la glucosa.

Exactamente la misma tecnología se puede aplicar al estudio del cerebro humano. Aquí vemos el cerebro de un sujeto normal; hay gran actividad en esta parte superior que corresponde a la corteza frontal. Cuando lo comparamos exactamente en el mismo nivel con un cerebro de una persona adicta, podemos ver también una disminución significativa del consumo de glucosa en esta parte de la corteza frontal, que es indispensable para ejercer juicios, tomar decisiones y poder, básicamente, controlar deseos o emociones. Es decir, la corteza frontal es zona donde cognitivamente podemos controlar nuestros deseos de hacer algo que, aunque lo deseamos, puede tener un efecto negativo.

Otro de los aspectos que hemos visto en los estudios de epidemiología es que los riesgos para el uso de las drogas no son homogéneos a través de la vida de un individuo, sino que hay ciertas etapas de la vida donde son mucho más vulnerables. En particular, durante la adolescencia o la juventud temprana es cuando existe la mayor experimentación con drogas, pero también es la etapa en la cual, cuando los individuos experimentan con drogas, son mucho más vulnerables a volverse adictos a ellas. De hecho, en este diagrama tenemos la edad a la cual ocurren la mayor parte de los diagnósticos para la dependencia a la marihuana, y vemos que la mayor parte de ellos ocurren entre los 18 y los 20 años. Lo que es muy interesante es que después de los 30 años la probabilidad de que alguien tenga un diagnóstico de dependencia a la marihuana es mucho menor.

La distribución para otro tipo de drogas es muy similar, sea nicotina, alcohol, heroína; todas ellas documentan que el área de mayor riesgo para la dependencia a las drogas es entre los 18 y los 20 años. Desde el punto de vista de la población, son mucho más efectivas cuando se toman durante la niñez o la adolescencia, que es el periodo anterior al de mayor riesgo o durante el periodo de alto riesgo.

Una de las preguntas que ha interesado muchísimo a los investigadores es por qué el cerebro del joven adolescente es mucho más vulnerable a las adicciones. Ha habido muchos estudios que han clarificado esta situación, y hay varios factores que lo determinan. Uno de ellos es que el cerebro del adolescente está mucho menos conectado que el cerebro del adulto. Es decir, la formación total de lo que va a ser un cerebro adulto no ocurre hasta que el individuo cumpla 25 o 26 años. En este caso, ilustramos uno de los primeros estudios que se hizo tratando de ver las diferencias entre un cerebro de adolescentes y cerebros de adultos. Muestra las áreas donde hay diferencias entre el cerebro adulto y el cerebro joven o adolescente. Estas áreas, aquí el morado, son el área exactamente debajo que forma las conexiones de la corteza frontal con el sistema límbico. De hecho, esta conexión de la corteza frontal con el sistema límbico, que vemos aquí como la amígdala o el núcleo accumbens (que es un centro muy importante del placer), es básicamente una de las últimas conexiones en formarse.

¿Cuál es la consecuencia de esto? Esta conexión es bilateral y tiene dos funciones: una de ellas permite dar, en esta dirección que es la primera que se forma, emoción a nuestras actividades cognitivas; y la otra conexión que va de la corteza al sistema límbico, que es la última en formarse, permite controlar, a través de procesos cognitivos, las emociones. Al no tener esta conexión formada, particularmente la que va de la corteza al sistema límbico, el adolescente tiene reacciones emocionales mucho más intensas, pero también tiene la dificultad de controlar esas emociones en una situación en donde se encuentra, por ejemplo, rodeado de otros jóvenes en donde se quiere participar en ciertas actividades, como puede ser tomar drogas. De ahí que el adolescente tenga mucha mayor probabilidad de entrar en conductas peligrosas, como es el uso de las drogas durante esta etapa de su vida.

Al mismo tiempo, sabemos que el cerebro del niño y el cerebro del adolescente es mucho más plástico. ¿Qué quiere decir “plasticidad”? Plasticidad quiere decir la capacidad del cerebro a cambiar físicamente en reacción a estímulos ambientales. Eso es muy importante porque es el mecanismo a través del cual podemos memorizar y recordar algo a través de todas nuestras vidas, porque esa memoria produce cambios físicos en ciertas áreas del cerebro donde la memoria permanece permanentemente. Evidentemente, hay memorias que permanecen permanentemente, hay otras que permanecen por menos tiempo. El cerebro del niño y el adolescente puede aprender mucho más rápido porque esos mecanismos moleculares que hacen la permanencia de la memoria son mucho más efectivos. Esto es muy importante, porque le permite al joven aprender muy rápidamente. Desgraciadamente, el lado negativo de esto es que, al administrar una droga, la droga básicamente, usando los mismos mecanismos moleculares que la memoria y el aprendizaje, produce estos cambios en el cerebro, cambios físicos que ocurren mucho más rápido en el cerebro del adolescente y permanecen por mucho más tiempo. De ahí que los adolescentes, al consumir drogas, pueden volverse adictos con mucha más rapidez que un adulto, y también, el otro lado, es que, al volverse adictos, esos cambios son mucho más duraderos que si los cambios han ocurrido en la vida adulta.

Actualmente, se reconocen que estos dos factores (uno, la falta de conexión entre la corteza frontal y el sistema límbico, y la neuroplasticidad del cerebro del adolescente) son los factores por los cuales el uso de las drogas es mucho más frecuente en adolescentes y también porque el riesgo a la transición del proceso de la adicción es también mucho más alto en adolescentes.

Sabemos, como habíamos dicho antes, que el cerebro humano cambia físicamente con la exposición a las drogas. Hay cambios inmediatos que tienen que ver con el estado de la intoxicación y que desaparecen cuando la droga deja el sistema. Fisiológicamente, se van de nuestro cuerpo; todas las drogas tienen una vida limitada, unas más largas que otras. Pero también lo que sucede es que con el consumo repetido de las drogas hay cambios que van a permanecer aun cuando la persona deja de tomarlas.

Aquí vemos uno de esos cambios: por ejemplo, aquí tenemos una de las proteínas que son afectadas por el uso de las drogas. Como habíamos dicho antes, todas las drogas aumentan en la estimulación dopaminérgica, aumenta la concentración de dopamina. La dopamina activa el sistema de placer. Las drogas lo hacen de diferentes maneras: la cocaína, por ejemplo, lo hace bloqueando el mecanismo que recicla la dopamina una vez liberada. La cocaína interfiere con ese reciclaje; la dopamina aumenta y esto amplifica la sensación de placer. Ahora, cuando alguien consume, y esto lo hace a través de la estimulación de estas proteínas que llamamos receptores dopaminérgicos, que aquí los vemos marcados en azul, pueden quedar afectados, y varían de persona a persona.

Lo que sabemos, por ejemplo, es que, en situaciones normales, los receptores, aun cuando varían, tienen niveles bastante altos; son receptores que llamamos dopaminérgicos de tipo 2. Lo que se ha visto tanto en animales como en humanos es que el uso repetido de las drogas disminuyen los niveles de estos receptores, como hemos ilustrado de esta manera y que se puede cuantificar usando la tomografía emisora de positrones. Aquí vemos la concentración de receptores dopaminérgicos tipo 2 en un sujeto de control, y aquí vemos la concentración de receptores dopaminérgicos tipo 2 en un sujeto adicto a la cocaína. Como vemos, aquí es donde existe la mayor concentración; vemos la disminución significativa de estos receptores en la persona adicta, en este caso a cocaína. Este efecto de la disminución de los receptores no solo ocurre con la cocaína, sino también con la metanfetamina, el alcohol, la heroína y en las personas adictas a la nicotina.

En estudios en animales, por ejemplo, también se ha demostrado que, al hacerlos dependientes a una droga, como uno de nuestros estudios que hicimos en animales dependientes al alcohol, les podemos hacer un tratamiento genético. En los animales esto se puede hacer; en los humanos todavía no lo podemos hacer. Lo que se hace es que se inyecta el gen que codifica el receptor dopaminérgico tipo 2 directamente en esta área del núcleo accumbens. Esto hace que los receptores aumenten, que la concentración se vaya para arriba. La tecnología que se está usando en este caso es de vida corta; a los 10 días ya se regresa a niveles basales. Pero en el animal podemos volver a inyectar, que lo hicimos a los días 20, y los receptores se van para arriba. Cuando hacemos estos experimentos que aumentamos los receptores dopaminérgicos tipo 2, lo que vemos es que hay una dramática reducción en el consumo de drogas.

En este caso lo hemos mostrado, por ejemplo, para el alcohol, pero también lo hemos mostrado para la cocaína. Entonces, en un modelo de animales donde a los animales se les administran drogas a concentraciones altas, el aumentar los receptores dopaminérgicos tipo 2 en el cerebro resulta en una disminución dramática del consumo de drogas. Prácticamente lo que sucede es que disminuye la concentración de altas dosis de drogas, que básicamente es lo que es la adicción.

Lo que es muy interesante, por lo que significa que una sola proteína puede tener un factor tan importante en la modulación de la tendencia a tomar grandes dosis de drogas, que finalmente es uno de los factores característicos del proceso de la adicción. Una de las preguntas que hemos tratado de resolver es por qué, cómo es posible que una sola proteína, los receptores dopaminérgicos tipo 2, tenga una influencia tan categórica en el consumo de drogas. Hemos tratado de entender como la diferencia en la concentración de estos receptores últimamente afecta el funcionamiento del cerebro humano. Es lo que vemos en esta diapositiva, donde estamos identificando dónde hay una asociación, donde en el cerebro cuando reduces los receptores dopaminérgicos, como ocurre en la adicción, ocurre una reducción del funcionamiento de esa área. Aquí vemos diferentes planos del cerebro, desde la parte alta hasta la baja. En colores amarillos es donde existe una correlación; es decir, cuando los receptores dopaminérgicos tipo 2 son altos aumenta la actividad en esa área y cuando son bajos la actividad es muy baja.

Lo que es fascinante es que la correlación ocurre en las áreas de la corteza frontal, particularmente en áreas de la corteza frontal de la parte más ventral, la parte inferior, que son las que tienen la mayor conexión con el sistema límbico. Pero también ocurre en las áreas de la corteza frontal, por ejemplo, aquí de la corteza dorsolateral que tienen importancia crucial en decisión y juicio. Exactamente este estudio (y lo hemos replicado varias veces) nos da un entendimiento de por qué la reducción de una sola proteína puede tener un efecto tan importante en regular la motivación del consumo de drogas. Esta área, por ejemplo, y el área de la corteza inferior frontal, es crucial en la capacidad de inhibir procesos. Si yo digo “quiero inhibir” y sé que eso está caliente y voy a tocarlo, pero quiero inhibir mi reacción de inmediatamente quitar la mano, eso conlleva la corteza frontal inferior, esa capacidad de inhibir una respuesta prepotente. Lo mismo si, por ejemplo, alguien me va a traer un chocolate que me gusta mucho, yo digo “no, no, no lo voy a comer porque acabo de comer y no quiero engordar”, por ejemplo. Entonces, esa capacidad mía de decir “no lo voy a comer” y poder inhibirlo es la corteza inferior frontal. Esa área está modulada por los receptores dopaminérgicos tipo 2, de tal manera que, si los receptores se van para abajo, esta área no funciona adecuadamente, claramente interfiriendo con la habilidad del individuo de ejercer control sobre esos deseos.

También los estudios en adicciones han mostrado que si bien es cierto que el consumo repetido de drogas hace cambios en el cerebro que llevan a la adicción, hay factores que los están modulando. Hablábamos de los procesos, por ejemplo, del desarrollo humano, de la adolescencia, o que el cerebro es distinto y te hace más vulnerable a estos cambios. También sabemos que factores genéticos pueden aumentar la vulnerabilidad o, por el otro lado, te pueden dar protección contra los procesos de la adicción.

Finalmente, siempre hemos sabido que el medio ambiente tiene un papel importantísimo en determinar vulnerabilidades o factores de protección. Por ejemplo, este estudio de 2003 mostró en un grupo de 8,600 individuos que existe una correlación entre la exposición a factores estresantes, particularmente durante la niñez, y la vulnerabilidad para las adicciones. Estos investigadores mostraron que, cuantos más efectos estresantes tiene un niño durante el crecimiento, mucho mayor es el riesgo de la adicción.

Los estudios están tratando de entender por qué los factores sociales estresantes pueden afectar a nuestro cerebro de tal manera que nos hacen vulnerables a la adicción. Este es uno de los estudios que nos muestra uno de los mecanismos por el cual esto puede estar ocurriendo. En este caso, se miden los receptores dopaminérgicos tipo 2 en animales. Esos son primates que han vivido en aislamiento toda su vida hasta la vida adulta. Los investigadores miden la concentración de los receptores dopaminérgicos tipo 2 en el cerebro. Este es un animal, este es el otro. Toman a esos animales y los mueven a un sistema social jerárquico en unas jaulas donde hay varios animales, y se esperan a que el sistema jerárquico se forme. Uno se vuelven dominantes, otros se vuelven subordinados. Los vuelven a evaluar para medir la concentración de receptores dopaminérgicos y lo que encuentran es muy fascinante: aquellos animales que se vuelven dominantes, hay un aumento en los receptores dopaminérgicos tipo 2. En cambio, en aquellos animales que se vuelven subordinados, los receptores dopaminérgicos no aumentan, no cambian, y en algunas instancias disminuyen.

Toman a estos animales que son dominantes y subordinados y los llevan al laboratorio para ver si se autoadministran cocaína. Lo que encuentran es que aquellos animales con receptores dopaminérgicos altos no se autoadministran cocaína. En cambio, aquellos que tienen receptores dopaminérgicos más bajos se autoadministran cocaína a altas dosis, corroborando lo que los estudios en humanos habían mostrado: que efectivamente, receptores dopaminérgicos bajos se vuelven mucho más vulnerables, pero identificando uno de los factores sociales (en este caso una intervención social de dominancia o de ser un subordinado) que pueden afectar a estos receptores.

Lo que también es muy interesante es que esos dos animales cuando están en aislamiento también tienen receptores dopaminérgicos muy bajos, lo cual implica que situaciones de estrés, como es el aislamiento o ser subordinado a un dominante, pueden crear cambios biológicos en el cerebro que hacen a ese individuo particularmente vulnerable al uso de drogas, y particularmente a gran concentración y procesos compulsivos.

Como sabemos por los estudios que les acabo de mostrar, esto tiene que ver con la regulación de estas proteínas de nuestras cortezas frontales. Una de las preguntas es ¿cómo tomamos este tipo de información y cómo la aplicamos para dar una solución al problema de las drogas? Bueno, la solución al problema de las drogas tiene dos partes: una es la prevención y la otra es el tratamiento de aquellos que no puedes prevenir el uso de las drogas y se vuelven adictos. Sabemos claramente que las intervenciones de prevención funcionan.

En este caso, por ejemplo, lo estoy ilustrando en datos que vienen del estudio Monitoring the Future, que realizamos desde 1976, donde se monitorean los patrones del uso de drogas en jóvenes adolescentes y su percepción sobre el riesgo que tienen las drogas. Lo que muestra esto es para la marihuana, el número de individuos de 18 años que han usado la marihuana en el último año, y el número de individuos en rojo que perciben el consumo de la marihuana como dañino. Vemos que cuando los individuos que perciben el consumo de marihuana como dañino, hay menos individuos que la fuman. Esto se ha visto a través de todos estos años en los que hemos estado documentando estos patrones. Es decir, que las intervenciones que le dan información al adolescente sobre los efectos dañinos de la droga, de una manera que no sea exagerada sino basada en evidencia, puede tener un efecto muy profundo en las conductas de estos jóvenes. La prevención funciona.

Lo que los estudios también han mostrado es que hay dos estrategias en la prevención: una de ellas es estrategias para reducir los factores de riesgo, y la otra es la intervención que aumente los factores de protección. Entonces, hay que manejarlo desde ambos lados: intervenciones para reducir factores de riesgo e intervenciones para aumentar los factores de protección.

Por ejemplo, en cada uno de ellos, tanto en la disminución de los factores de riesgo como en el aumento de factores de protección, hay intervención a nivel individual, familiar, escolar y comunitaria. Por ejemplo, factores de la comunidad, como lo estamos mostrando, uno de ellos pueden ser elementos de educación al público sobre los efectos de las drogas de una manera, de nuevo, objetiva, que no sea exagerada porque puede tener efectos negativos. Disminuir los factores de estrés en la comunidad: la pobreza o la falta de alternativas, son factores que aumentan la probabilidad del individuo de volverse adicto.

El acceso a las drogas es otro factor que sabemos que aumenta la vulnerabilidad, la probabilidad de que alguien las tome. En factores individuales, por ejemplo, sabemos que las intervenciones que pueden aumentar el control de los individuos aumentan la probabilidad de que tengan una mucho mejor capacidad de decir que no en situaciones de alto riesgo, como es cuando un adolescente está rodeado de otros adolescentes.

También sabemos que la adicción se puede tratar, pero tenemos que considerar el concepto de la adicción como una enfermedad crónica. Es decir, que requiere tratamiento crónico a diferencia de una intervención donde curamos, como es el uso de un antibiótico en una infección. Esto quiere decir que la intervención en el tratamiento de la adicción no va a ser simplemente un proceso de rehabilitación por tres meses y el individuo está curado, no. El individuo va a requerir que ese tratamiento se prolongue.

Esto está ilustrado claramente en todos los estudios que muestran que aquellas intervenciones que simplemente dan una intervención corta sin seguimiento, básicamente no tienen ningún beneficio a largo plazo. En cambio, aquellas intervenciones que tienen un proceso de permanencia tienen mucho mejores resultados a largo plazo. Los estudios han mostrado que los mejores resultados se han visto en intervenciones que tienen un seguimiento de 5 años, pero también se ha demostrado que los seguimientos de un año, donde el individuo se mantiene en contacto con la intervención terapéutica (más intensamente en los primeros meses y después más aislada), se mantienen durante esos 12 meses y tienen mucho mejores resultados que aquellos que tienen intervenciones de poca duración.

La otra instancia es que tenemos que reconocer que la enfermedad de la adicción es una enfermedad como otras, y, por ende, el sistema médico tiene un papel muy importante que jugar tanto en la evaluación del uso de sustancias como en las intervenciones que puedan prevenir el escalamiento a la adicción. También tiene un papel muy importante que jugar en el tratamiento de aquellos individuos que ya son adictos. Uno de los factores que hemos tratado de promover mucho es el desarrollo de medicamentos que puedan ayudar a superar el proceso de la adicción. Desgraciadamente, solo tenemos medicamentos para el tratamiento de la nicotina, del alcohol y de la heroína, y todos estos medicamentos, aunque existen y son benéficos, tienen una utilidad limitada. No es como un antibiótico que tiene un efecto muy profundo, o de hecho un antihipertensivo, que son muy efectivos en el caso de las enfermedades médicas crónicas. En el caso de las adicciones, desgraciadamente, aun con medicamentos que ayudan a aumentar (más que doblan, en muchas instancias triplican) la probabilidad de que el individuo se mantenga sin consumir drogas, de todas maneras, tienen un alto riesgo de recaída.

A los seis meses muchas estrategias ya se están desarrollando por la investigación. Una de ellas es, en vez de utilizar los medicamentos contra la nicotina como la vareniclina o la bupropion por sí mismos, combinarlos; y esto dobla el éxito terapéutico. También estamos desarrollando y promoviendo la investigación en el desarrollo de vacunas contra las drogas, como la nicotina, la heroína y la cocaína, que interfieran con la entrada de la droga al cerebro y que prevengan el uso de estas drogas y promuevan su tratamiento.

Finalmente, el reconocimiento de que a través del conocimiento de las drogas hemos entendido que las drogas desgraciadamente afectan muchos procesos en el cerebro humano y que el tratamiento del individuo adicto a las drogas va a requerir no solo un medicamento o una intervención, sino un soporte que le permita finalmente en una situación en el cual se encuentra expuesto a las drogas, poder parar, decir que no. Sin estas intervenciones es muy difícil, dado que por un lado la corteza frontal que permite el control no está funcionando, los procesos de memoria que asocian a la droga con una experiencia muy placentera están acentuados y por estos cambios en la habilidad de control, los deseos básicamente están destruidos, y el individuo en una situación donde se le expone a la droga básicamente anda, como decimos, sin frenos; no puede parar, aunque quiera parar. Cognitivamente no puede parar porque esta función de la corteza frontal ha sido dañada por el uso de las drogas. Entonces, la estrategia que podemos desarrollar es ayudar al individuo a tener un mejor control del deseo. Y con esto quiero agradecerles muchísimo la atención y les deseo un congreso muy productivo.