La relación entre el fentanilo y la crisis de opioides no ofrece lugar a dudas. El espectacular aumento del consumo de fentanilo en los últimos años, adquiere en determinados países el rango de pandemia. Así queda reflejado en el informe publicado recientemente por el CDC estadounidense Provisional Drug Overdose Death Counts. Unas 100.000 personas han fallecido en Estados Unidos en el año 2020 por sobredosis de drogas (un 30 por ciento más que en 2019). Aproximadamente el 70 por cien de los fallecidos están relacionados con el consumo de opioides sintéticos, principalmente con el fentanilo (también denominado 'heroína sintética').
La crisis de opioides
La crisis de opioides hace referencia al marcado aumento del consumo de opioides (principalmente de prescripción) y sus consecuencias. Para entender este fenómeno lo primero que debemos saber es que el fentanilo es una droga 50 veces más potente que la heroína. Tan solo dos milígramos de fentanilo puede ser una dosis letal en la mayoría de las personas. Por tanto, el riesgo por sobredosis de fentanilo es bastante elevado cuando el uso es no medicinal. En el año 2020 fallecieron en la ciudad de Nueva York 1.580 personas por consumo de fentanilo. Más de la mitad de todas las muertes por sobredosis involucrando cualquier otra droga. Aquí en España, y salvando las diferencias, se ha producido un efecto similar respecto al consumo de fentanilo y de otros opioides sintéticos como el tramadol.
La mayor parte de muertes por sobredosis de fentanilo se deben al consumo de otras drogas (cocaína, heroína, benzodiacepinas y éxtasis principalmente) que fueron adulteradas con este potente opioide. Por tanto, para comprender mejor la crisis de opioides hay que tener presentes dos aspectos: por un lado, el consumo de fentanilo de prescripción médica y por otro, el uso de fentanilo y sus derivados procedentes del mercado ilícito. Explicamos las implicaciones que está teniendo la crisis de opioides en Europa, en España, y por supuesto también en Valencia.
Prescripción de fentanilo y la crisis de opioides
Las drogas derivadas del opio han sido utilizadas con fines medicinales desde su descubrimiento. Se trata de compuestos naturales (opiáceos) o sintéticos (opioides), procedentes del opio o la morfina. Son drogas como la heroína, buprenorfina, fentanilo, o la codeína. Al mismo tiempo y por diversas razones, el uso recreativo o no medicinal de estas sustancias siempre ha estado presente. La morfina fue extraída a partir del opio en 1803 y el fentanilo fue sintetizado en 1960. En el año 2017 el fentanilo fue el opioide más utilizado en todo el mundo con fines medicinales.
La prescripción de fentanilo, junto a la de otros opioides, ha experimentado un marcado aumento en los últimos años. Se trata de un fármaco altamente eficaz como analgésico y es utilizado ampliamente para el tratamiento del dolor oncológico, entre otras indicaciones. Lo cierto es que una parte importante del origen de la crisis de opioides tiene que ver con una excesiva prescripción de estos medicamentos. Es decir, durante años ha estado recetándose a discreción el fentanilo para el dolor agudo no oncológico, la migraña, el dolor de espalda, o la fibromialgia, por citar algunos ejemplos.
Hoy en día sabemos que opioides tan potentes como el fentanilo únicamente deberían estar indicados para el dolor irruptivo oncológico. También sabemos que las formas de liberación inmediata (aerosoles y comprimidos dispersables) pueden causar adicción con mayor rapidez que las formas de liberación sostenida como los parches transdérmicos.
Fentanilo de liberación inmediata y adicción
El fentanilo posee una potente acción analgésica y también sedante. Su principal indicación es el tratamiento del dolor pero también se usa en preanestesia y en veterinaria. Las presentaciones de fentanilo incluyen: solución inyectable, comprimidos sublinguales, aerosol nasal y parches transdérmicos. Los aerosoles nasales y las llamadas 'piruletas de fentanilo' son presentaciones de liberación inmediata susceptibles de generar adicción de forma muy rápida. Tanto es así que el Ministerio de Sanidad adjuntó una nota de seguridad para las presentaciones de liberación rápida de fentanilo.
El alto potencial de adicción del fentanilo va asociado al efecto euforizante que caracteriza a todos los opioides. El fentanilo de liberación rápida puede producir una sensación súbita de bienestar muy potente. La absorción a través de la mucosa bucal es inmediata y como el efecto disminuye con rapidez, resulta probable un nuevo consumo. La tolerancia que generan los opioides es elevada y con facilidad necesitamos una dosis mayor para alcanzar los mismos efectos. De esta forma puede desencadenarse la adicción a fentanilo. En la Comunidad Valenciana, las autoridades sanitarias publicaron una resolución de obligado cumplimiento para los medicamentos de liberación rápida de fentanilo en el año 2016.
Las 'piruletas de fentanilo' fueron diseñadas en Estados Unidos en 1985 para ser utilizadas en niños que iban a ser sometidos a cirugía. Tenían un aspecto similar a los chupa-chups convencionales. El fentanilo aplicado de esta forma se absorbe tan rápidamente como inyectado y accede al sistema nervioso central sin ser metabolizado. Su efecto es prácticamente instantáneo.
Recientemente, EEUU ha admitido que existió sobreprescripción de opioides y prácticas no recomendables. 'La FDA había aprobado Actiq ® solo para pacientes con cáncer con dolor agudo no controlado, un mercado muy pequeño. Sin embargo, Cephalon (empresa farmacéutica) persiguió un objetivo mucho más grande. Eventualmente lo comercializaron para pacientes con dolor lumbar y migraña'.
Derivados sintéticos del fentanilo y la crisis de opioides
A medida que las autoridades sanitarias van estableciendo nuevas leyes que regulan el uso de drogas, nuevas sustancias psicoactivas como la cocaína rosa o el alfa-PVP inundan el mercado ilícito. Del mismo modo que puede establecerse como causa de la crisis de opioides la sobreprescripción de estos fármacos, también podemos decir que una de sus consecuencias es la aparición del fentanilo en el mercado negro. Es decir, fentanilo manufacturado ilegalmente, sin ningún control sanitario. A medida que muchas personas intentaban resolver diferentes patologías en la consulta, desarrollaban una adicción que les causaba el uso repetido de opioides. En cierto modo, esto puede estar claramente condicionado por el sistema de salud de cada país. Afortunadamente, en España gozamos de un sistema de atención universal a la salud que nos ha defendido de esta pandemia.
Test de abstinencia a opiáceos
Si alguien desarrolla dependencia a opiáceos y le resulta imposible acceder a ellos por cauces legales, probablemente los intente conseguir por otros medios. De esta forma, el fentanilo ha inundado el mercado negro. Para las mafias resulta más fácil y económico sintetizar y distribuir fentanilo que la propia heroína. Es más rentable. Hoy en día, en ciudades como Nueva York, cualquier droga adquirida en la calle tiene altas probabilidades de contener fentanilo. Esto supone un alto riesgo para la salud comunitaria y ha puesto en alerta a las autoridades sanitarias del mundo entero.
Y no solo esto, a medida que las leyes restringen, persiguen y castigan la tenencia de esta droga, no dejan de aparecer nuevos derivados sintéticos del fentanilo. Algunos de ellos extremadamente peligrosos. El carfentanilo es 10.000 veces más potente que la morfina. De esta forma surgen nuevos opioides sintéticos que resultan más tóxicos que el propio fentanilo. Algo parecido ocurre con las benzodiacepinas, las catinonas, y los cannabinoides.
Normativa sanitaria actualizada sobre el fentanilo
Ya hemos mencionados los decretos que regulan la prescripción del fentanilo de liberación rápida en España y la Comunidad Valenciana. Recientemente (julio de 2021) se ha aprobado un nuevo decreto al respecto. Se trata de la necesidad de un visado de inspección para acceder al fentanilo de liberación inmediata. Es como un filtro adicional. Para dispensar estos fármacos en una oficina de farmacia, el inspector médico debe validar previamente la prescripción de fentanilo de liberación rápida. De lo contrario, este no puede ser dispensado al paciente.
"Los medicamentos que contienen fentanilo de liberación inmediata están indicados exclusivamente para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico en adultos que ya están recibiendo de forma crónica otro tratamiento de mantenimiento con opioides. Los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con opioides son los que toman como mínimo 60 mg de morfina oral diarios, 25 microgramos de fentanilo transdérmico cada hora, 30 mg de oxicodona diarios, 8 mg de hidromorfona oral diarios o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más.".
Esta disposición viene recogida en el Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico en el Sistema Nacional de Salud. En este informe, la Comunidad Valenciana aparece entre las 3 comunidades autónomas con mayor consumo de analgésicos opioides de España. El fentanilo es el opioide más utilizado en todas ellas, particularmente en la Comunidad Valenciana.
